Uszkodzenie łąkotki - kiedy zszycie, kiedy resekcja, kiedy sama rehabilitacja

Uszkodzoną łąkotkę zszywa się, gdy pęknięcie jest świeże, urazowe i leży w ukrwionej części łąkotki, zwłaszcza u młodych osób i przy jednoczesnej rekonstrukcji ACL. Fragment usuwa się (resekcja), gdy nie da się go zszyć, a powoduje blokowanie kolana. Przy zmianach zwyrodnieniowych u osób po 40. roku życia leczenie zaczyna się od rehabilitacji, bo operacja nie daje lepszych wyników niż ćwiczenia.

W skrócie

• Łąkotki przenoszą znaczną część obciążenia w kolanie. Ich utrata zwiększa nacisk na chrząstkę i przyspiesza zwyrodnienie.
• U osób w średnim i starszym wieku, u których rezonans pokazał uszkodzenie łąkotki, około 60% nie miało w ostatnim miesiącu żadnych dolegliwości kolana.
• Przy zwyrodnieniowych uszkodzeniach łąkotki artroskopowe usunięcie fragmentu nie dało lepszych wyników niż zabieg pozorowany ani niż program ćwiczeń.
• Po usunięciu fragmentu łąkotki do sportu wraca się zwykle w 4-8 tygodni, po zszyciu w 4-6 miesięcy.
• Kolano zablokowane, którego nie da się wyprostować, wymaga pilnej konsultacji ortopedycznej.

Czym jest łąkotka i dlaczego warto ją ratować?

W każdym kolanie są dwie łąkotki: przyśrodkowa (od wewnętrznej strony) i boczna (od zewnętrznej). To półksiężycowate struktury z chrząstki włóknistej, które leżą między kością udową a piszczelą. Rozkładają nacisk na większą powierzchnię, amortyzują i stabilizują kolano.

Łąkotka jest ukrwiona tylko w zewnętrznej części, przy torebce stawowej. Mówi się o trzech strefach:

• strefa czerwona (zewnętrzna, dobrze ukrwiona) - dobre warunki do zrostu po zszyciu;
• strefa czerwono-biała (pośrednia) - warunki umiarkowane;
• strefa biała (wewnętrzna, bez naczyń) - szycie zwykle się nie goi.

Każdy usunięty fragment łąkotki to mniejsza powierzchnia przenoszenia obciążeń i większy nacisk na chrząstkę. Dlatego współczesna ortopedia kieruje się zasadą: ratować łąkotkę, kiedy to możliwe.

Jak dochodzi do uszkodzenia łąkotki?

Uszkodzenia dzielą się na dwie grupy, które leczy się inaczej.

Urazowe - powstają przy skręcie kolana pod obciążeniem, najczęściej u osób młodych i aktywnych, w piłce nożnej, koszykówce czy na nartach. Często towarzyszą zerwaniu ACL. Więcej o tym urazie w tekście Zerwanie więzadła krzyżowego - co się dzieje od urazu do powrotu na boisko.

Zwyrodnieniowe - narastają stopniowo, zwykle po 35.-40. roku życia. Łąkotka z wiekiem traci elastyczność i może pęknąć przy zwykłym przysiadzie czy wstawaniu z kucek. Często współistnieją z początkami zwyrodnienia stawu.

Jakie są objawy uszkodzenia łąkotki?

• ból wzdłuż szpary stawowej, po wewnętrznej lub zewnętrznej stronie kolana, nasilający się przy skręcie, kucaniu i głębokim zgięciu;
• obrzęk, który przy uszkodzeniu łąkotki narasta zwykle wolniej niż przy zerwaniu ACL, często w ciągu doby;
• przeskakiwanie lub klikanie w kolanie przy ruchu;
• blokowanie - kolano „zacina się” w zgięciu i nie da się go wyprostować, dopóki się nim nie poruszy;
• uczucie uciekania kolana.

Blokowanie z niemożnością wyprostowania kolana to objaw, który odróżnia uszkodzenia wymagające szybkiego leczenia od tych, przy których można zacząć od ćwiczeń.

Jak rozpoznaje się uszkodzenie łąkotki?

Ortopeda ocenia mechanizm urazu, miejsce bólu i wykonuje testy kliniczne (m.in. test McMurraya i Thessaly). Badanie kliniczne wskazuje kierunek, ale nie pokazuje dokładnie rodzaju pęknięcia.

USG pokazuje wysięk, torbiele przy łąkotce, przemieszczenie łąkotki na zewnątrz stawu i stan więzadeł pobocznych. Wnętrza łąkotki i większości pęknięć nie ocenia jednak wiarygodnie.

Rezonans magnetyczny pokazuje rodzaj, miejsce i rozległość pęknięcia oraz stan chrząstki. Ma jedną ważną pułapkę: u osób po 40.-50. roku życia zmiany w łąkotce widać w rezonansie bardzo często także wtedy, gdy kolano nie boli. Opis „uszkodzenie łąkotki” w wyniku nie jest więc sam w sobie wskazaniem do operacji. Decyzję podejmuje się na podstawie objawów, badania i obrazu razem.

Jakie są rodzaje uszkodzeń łąkotki i jak się je leczy?

Rodzaj uszkodzenia	Typowo u kogo	Najczęstsze postępowanie
Podłużne w strefie czerwonej	młodzi, po urazie, często z ACL	zszycie
Typu „rączka od wiadra” (przemieszczony fragment podłużny)	młodzi, po urazie; kolano często zablokowane	pilny zabieg, zszycie, gdy to możliwe
Uszkodzenie korzenia łąkotki (przyczepu do kości)	różny wiek, także po drobnym urazie	zszycie lub reinsercja, bo bez niej łąkotka przestaje działać
Promieniste	różny wiek	zależnie od rozległości: zszycie lub usunięcie fragmentu
Płatowe (klapka)	dorośli, urazowe lub zwyrodnieniowe	usunięcie niestabilnego fragmentu, jeśli powoduje objawy mechaniczne
Poziome, złożone, zwyrodnieniowe	po 35.-40. roku życia	rehabilitacja, operacja dopiero gdy ta nie pomaga
Stabilne, niewielkie, obok zszywanego ACL	młodzi	często pozostawia się bez szycia

Kiedy zszywa się łąkotkę?

Zszycie łąkotki to zabieg, którego celem jest zachowanie całej łąkotki. Wykonuje się go artroskopowo, a szwy zakłada się przez łąkotkę lub wokół niej.

Zszycie ma największy sens, gdy:

• uszkodzenie jest urazowe i świeże,
• pęknięcie leży w strefie czerwonej lub czerwono-białej,
• pacjent jest młody (zwykle poniżej 40. roku życia, choć wiek nie jest sztywną granicą),
• zabieg jest połączony z rekonstrukcją ACL - krwawienie z kanałów kostnych sprzyja gojeniu i wyniki szycia są wtedy lepsze,
• uszkodzony jest korzeń łąkotki - jego zerwanie biomechanicznie działa jak usunięcie całej łąkotki.

Szycie nie zawsze się udaje. W zbiorczej analizie badań z obserwacją powyżej pięciu lat około 23% zszytych łąkotek wymagało kolejnego zabiegu. Mimo to zachowanie łąkotki daje w długim okresie lepszą ochronę chrząstki niż jej usunięcie, dlatego europejskie zalecenia ESSKA rekomendują szycie zawsze, gdy jest technicznie możliwe.

Kiedy usuwa się fragment łąkotki?

Częściowe usunięcie łąkotki (meniscektomia częściowa, resekcja) polega na wycięciu uszkodzonego, niestabilnego fragmentu i wyrównaniu brzegu. Chirurg usuwa tak mało, jak to możliwe.

Resekcję wykonuje się, gdy:

• uszkodzenie leży w strefie białej i nie ma szans na zrost,
• fragment jest rozwarstwiony lub zniszczony tak, że nie da się go zszyć,
• uszkodzenie powoduje prawdziwe objawy mechaniczne - blokowanie, którego nie usunęła rehabilitacja,
• przy uszkodzeniu zwyrodnieniowym 3 miesiące dobrze prowadzonej rehabilitacji nie przyniosły poprawy.

Plusem resekcji jest szybki powrót do aktywności. Minusem jest długoterminowe ryzyko: mniejsza łąkotka oznacza większy nacisk na chrząstkę, szczególnie po stronie bocznej kolana.

Kiedy wystarczy sama rehabilitacja?

Przy uszkodzeniach zwyrodnieniowych u osób w średnim wieku rehabilitacja jest leczeniem pierwszego wyboru. Opiera się to na solidnych badaniach:

• badanie fińskie (FIDELITY, 2013) - pacjenci z uszkodzeniem zwyrodnieniowym po artroskopowym usunięciu fragmentu łąkotki mieli takie same wyniki jak ci, u których wykonano zabieg pozorowany, bez usuwania czegokolwiek;
• badanie norweskie (2016) - 12 tygodni nadzorowanych ćwiczeń dało po dwóch latach wyniki porównywalne z artroskopią, a uczestnicy grupy ćwiczeń mieli silniejsze uda;
• zalecenia ESSKA (2016) - przy zwyrodnieniowych uszkodzeniach łąkotki artroskopia nie powinna być pierwszym krokiem leczenia.

Rehabilitacja ma sens także przy niewielkich, stabilnych uszkodzeniach urazowych, które nie blokują kolana. Program trwa zwykle 6-12 tygodni i obejmuje wzmacnianie mięśni uda i biodra, poprawę kontroli kolana i stopniowe zwiększanie obciążeń. Jeśli po około 3 miesiącach objawy się utrzymują, wraca się do rozmowy o zabiegu.

Ile trwa powrót do sportu po leczeniu łąkotki?

Sposób leczenia	Kule	Powrót do biegania	Powrót do pełnego sportu
Częściowe usunięcie fragmentu	zwykle kilka dni	3-6 tygodni	4-8 tygodni
Zszycie łąkotki	zwykle 4-6 tygodni, często z ograniczeniem zgięcia	około 3-4 miesięcy	4-6 miesięcy
Zszycie łąkotki z rekonstrukcją ACL	jak po zszyciu	jak po ACL, około 3-4 miesięcy	jak po ACL, zwykle 9-12 miesięcy
Rehabilitacja bez zabiegu	zwykle niepotrzebne	zależnie od objawów	zwykle 6-12 tygodni

Krótszy powrót po resekcji jest kuszący, szczególnie dla zawodników w trakcie sezonu. Warto jednak pamiętać, że to decyzja na lata, nie na kilka tygodni. Po zszyciu łąkotki w połączeniu z ACL obowiązuje czas powrotu właściwy dla rekonstrukcji, opisany w tekście Ile trwa powrót do sportu po rekonstrukcji ACL.

Jak to wygląda w Legia Medical

Na konsultacji ortopedycznej łączymy badanie kolana z USG wykonywanym w tym samym gabinecie. Jeśli potrzebny jest rezonans, organizujemy go w ośrodkach, z którymi współpracujemy, i omawiamy wynik w odniesieniu do objawów, a nie samego opisu. Przy uszkodzeniach, które kwalifikują się do rehabilitacji, prowadzimy ją u nas. Jeśli potrzebny jest zabieg, nasi ortopedzi wykonują go we współpracujących szpitalach i przejmujemy opiekę pooperacyjną. Konsultacja ortopedyczna kosztuje 350 zł, z USG 400 zł. Nie potrzeba skierowania.