Rekonstrukcja ACL: QT, BTB, ST czy przeszczep allogeniczny - jak wybiera się materiał?

W skrócie

• W Polsce używa się czterech głównych materiałów: BTB, ST (często z ścięgnem mięśnia smukłego, wtedy STG), ścięgna mięśnia czworogłowego (QT) oraz przeszczepu od dawcy.
• U osób poniżej 25. roku życia przeszczep od dawcy wiąże się z kilkukrotnie wyższym ryzykiem zerwania niż przeszczep własny.
• Dodanie tenodezy bocznej (LET) do przeszczepu ST zmniejszyło u młodych, wysoko aktywnych pacjentów odsetek zerwań przeszczepu z 11% do 4%.
• Rodzaj przeszczepu zmienia szczegóły rehabilitacji, ale nie skraca minimalnego czasu powrotu do sportu, który wynosi około 9 miesięcy.

Z czego robi się nowe więzadło krzyżowe?

Zerwanego ACL zwykle nie zszywa się, tylko zastępuje przeszczepem. Chirurg przeprowadza go przez kanały wywiercone w kości udowej i piszczeli i mocuje w kości. Przez kolejne miesiące przeszczep przebudowuje się w strukturę przypominającą więzadło. Ten proces nazywa się ligamentyzacją i trwa od roku do dwóch lat, czyli dłużej niż sama rehabilitacja.

Przeszczep może pochodzić od pacjenta (autogenny) albo od zmarłego dawcy, z banku tkanek (allogeniczny). Wśród przeszczepów własnych są trzy główne opcje, różniące się miejscem pobrania.

Porównanie przeszczepów ACL

	BTB	ST / STG	QT	Allogeniczny
Skąd pochodzi	środkowa część więzadła rzepki z bloczkami kostnymi z rzepki i piszczeli	ścięgno mięśnia półścięgnistego, czasem z ścięgnem mięśnia smukłego	ścięgno mięśnia czworogłowego nad rzepką, z bloczkiem kostnym lub bez	ścięgno od dawcy z banku tkanek
Wgajanie w kanale	kość z kością, szybko (około 6-8 tygodni)	tkanka miękka z kością, wolniej (około 8-12 tygodni)	zależnie od wersji	najwolniej
Główna zaleta	najniższe ryzyko ponownego zerwania w rejestrach	mniejszy ból z przodu kolana, małe nacięcia	gruby, przewidywalny przeszczep, mniej bólu przy klęczeniu niż po BTB	brak pobrania od pacjenta, krótszy zabieg
Główna wada	ból przy klęczeniu i z przodu kolana	zmienna grubość, osłabienie zginaczy w głębokim zgięciu	mniej długoterminowych danych niż dla BTB i ST	wyższe ryzyko zerwania u młodych i aktywnych
Typowo dla kogo	młodzi sportowcy w sportach z obrotami i kontaktem	szeroka grupa pacjentów, praca na kolanach	sportowcy, rewizje, pacjenci po wcześniejszym pobraniu ST	osoby starsze, mało aktywne, rewizje, urazy wielowięzadłowe

Czym jest przeszczep ze ścięgna mięśnia czworogłowego (QT)?

Przeszczep QT pobiera się ze ścięgna mięśnia czworogłowego tuż nad rzepką, z bloczkiem kostnym albo bez niego.

Ma przewidywalną, dużą grubość i powoduje mniej dolegliwości przy klęczeniu niż BTB. Badania porównawcze pokazują wyniki podobne do BTB i ST, ale obserwacje długoterminowe są krótsze. QT jest też częstym wyborem w operacjach rewizyjnych.

Czym jest przeszczep BTB i kiedy się go wybiera?

BTB (ang. bone-patellar tendon-bone) to środkowa część więzadła rzepki, pobierana razem z dwoma niewielkimi bloczkami kostnymi: z rzepki i z guzowatości piszczeli. Bloczki osadza się w kanałach kostnych, więc przeszczep wgaja się „kość w kość”, szybciej i pewniej niż tkanka miękka.

Ceną jest miejsce pobrania. Część pacjentów ma przez długi czas ból z przodu kolana i ból przy klęczeniu. To ma znaczenie dla osób, które pracują na kolanach (posadzkarze, mechanicy, montażyści) albo uprawiają sporty z klęczeniem, na przykład zapasy czy judo. Rzadkim powikłaniem jest złamanie rzepki.

Czym jest przeszczep ST i dla kogo jest dobrym wyborem?

ST to ścięgno mięśnia półścięgnistego (łac. semitendinosus), jednego z mięśni kulszowo-goleniowych z tyłu uda. Często pobiera się je razem ze ścięgnem mięśnia smukłego (łac. gracilis) - wtedy mówi się o przeszczepie STG. Ścięgno składa się w kilka pasm, aby uzyskać odpowiednią grubość.

Przeszczep ST pobiera się przez niewielkie nacięcie po wewnętrznej stronie piszczeli, a ból z przodu kolana i przy klęczeniu zdarza się rzadziej niż po BTB. Dlatego jest jednym z najczęściej stosowanych przeszczepów na świecie.

Słabsze strony:

• zmienna grubość - przeszczep o średnicy poniżej około 8 mm wiąże się z wyższym ryzykiem zerwania. Grubość widać dopiero w trakcie zabiegu, choć chirurg może ją w pewnym stopniu przewidzieć z rezonansu;
• osłabienie zginaczy kolana - zwykle niewielkie, ale odczuwalne w głębokim zgięciu. Ma znaczenie w sportach, w których mięśnie tylnej części uda pracują przy sprincie;

Kiedy stosuje się przeszczep allogeniczny?

Przeszczep allogeniczny pochodzi od zmarłego dawcy i jest przygotowywany przez bank tkanek. Jego zalety są realne: pacjent nie ma drugiego miejsca operowanego, zabieg trwa krócej, a pierwsze tygodnie po operacji bywają mniej bolesne.

Problemem jest trwałość u osób młodych i aktywnych. W amerykańskiej kohorcie MOON przeszczep od dawcy był jednym z najsilniejszych czynników ryzyka ponownego zerwania, obok młodego wieku i wysokiej aktywności. Dlatego przeszczep allogeniczny wybiera się zwykle:

• u osób starszych lub mniej aktywnych, które nie wracają do sportów z obrotami,
• w operacjach rewizyjnych, gdy brakuje materiału własnego,
• przy urazach wielowięzadłowych, gdy potrzeba kilku przeszczepów naraz.

Dostępność przeszczepów allogenicznych zależy od ośrodka i banku tkanek.

Czy rodzaj przeszczepu wpływa na ryzyko ponownego zerwania?

Wpływa, ale mniej niż czynniki, na które pacjent ma wpływ po operacji. Na ryzyko ponownego urazu ACL najsilniej działają:

1. wiek - poniżej 20-25 lat ryzyko jest najwyższe,
2. powrót do sportów z obrotami i to, jak wcześnie on następuje,
3. spełnienie kryteriów powrotu do gry, przede wszystkim symetrii siły mięśnia czworogłowego,
4. rodzaj i grubość przeszczepu,
5. dodatkowe uszkodzenia w kolanie i wiotkość stawów.

Najlepiej dobrany przeszczep nie zrównoważy powrotu na boisko po pięciu miesiącach bez testów. O tym, jak wygląda bezpieczny powrót, piszemy w tekście Kiedy kolano jest gotowe - kryteria powrotu do gry po ACL.

Czym jest tenodeza boczna (LET) i komu się ją dodaje?

Tenodeza boczna (ang. lateral extra-articular tenodesis, LET) to dodatkowa procedura wykonywana po zewnętrznej stronie kolana. Chirurg wykorzystuje pasek pasma biodrowo-piszczelowego, żeby ograniczyć nadmierną rotację piszczeli. Nie zastępuje rekonstrukcji, tylko ją wzmacnia.

W międzynarodowym badaniu STABILITY u pacjentów poniżej 25. roku życia z wysokim ryzykiem (sporty z obrotami, duża niestabilność rotacyjna, wiotkość stawów) dodanie LET do przeszczepu ST zmniejszyło odsetek zerwań przeszczepu w ciągu dwóch lat z 11% do 4%. Dlatego coraz częściej rozważa się ją u młodych sportowców i w operacjach rewizyjnych.

Jakie pytania zadać chirurgowi przed operacją ACL?

Przed rekonstrukcją warto zapytać:

1. Jaki przeszczep pan lub pani proponuje w moim przypadku i dlaczego?
2. Czy w mojej sytuacji warto rozważyć tenodezę boczną?
3. Co zrobicie, jeśli w trakcie zabiegu okaże się, że łąkotka jest uszkodzona - zszycie czy usunięcie fragmentu?
4. Jakie są zalecenia co do obciążania nogi i zakresu ruchu w pierwszych tygodniach?
5. Kto prowadzi rehabilitację i w jaki sposób zespół operacyjny ocenia gotowość do powrotu?

Dobry chirurg nie ma problemu z odpowiedzią na żadne z tych pytań.

Czy rodzaj przeszczepu zmienia rehabilitację?

Zmienia akcenty, nie cały plan. Po QT więcej uwagi wymaga odbudowa mięśnia czworogłowego uda. Po ST przez pierwsze tygodnie ostrożniej obciąża się zginacze kolana, a później trzeba je celowo odbudować. Po przeszczepie od dawcy niektórzy chirurdzy wolniej zwiększają obciążenia ze względu na wolniejsze wgajanie.

Minimalny czas do powrotu do sportów z obrotami wynosi około 9 miesięcy niezależnie od przeszczepu. Szczegóły w tekście Ile trwa powrót do sportu po rekonstrukcji ACL.

Jak to wygląda w Legia Medical

Wybór przeszczepu omawiamy na konsultacji ortopedycznej przed zabiegiem, na podstawie Twojego sportu, pracy, wieku, wyniku rezonansu i badania stabilności kolana. Jeśli masz już kwalifikację do operacji w innym ośrodku, przyjmujemy też na drugą opinię. Sam zabieg wykonują nasi ortopedzi w szpitalach, z którymi współpracujemy. Przygotowanie przed operacją, opiekę po niej i całą rehabilitację prowadzimy u nas, w kontakcie z zespołem operacyjnym. Konsultacja ortopedyczna kosztuje 350 zł, z USG 400 zł.